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2013年4月15日 (月)

製造部クレーム対応-現状を把握する(後半)

  営業課長は障害対応で立ち会った保守エンジニア、コールセンターで障害対応したマネージャー、障害品を分析した品質と製品のエンジニア、製造ラインマネージャ-とWhite Hatで製品Qの製造から問題発生、現在に至るまでの情報を時系列でVTA(Variation Tree Analysis)にまとめ発生経路の排除ノードをBlack Hatで分析した。 <図表はクリックで拡大>

Vta_4 
  排除ノードはBlack Hat①と②が想定された、すなわち

    ① 海外工場で試作時に実働試験で性能・品質・信頼性を確認してなかった。
    ② 障害発生時に原因を把握しなかったために同じ問題が再発した。


の2カ所で営業課長はその手前にブレーク(防衛線)を破線で入れ、恒久対策の基点とした。①についてはあとで製造・技術・品質保証部で試作や量産試作段階での性能・品質:信頼性の評価方法と問題発生時の対策・処置仕組みを作ることにして、②の原因分析を続けた。

  まず、何が問題かを明確にした。

     問題:システム障害が発生した。
             → 製品Qが原因でシステム障害を発生した。
                →製品Qが制御不能になり保護機能によりシステムがダウンした。
                   →製品Qのエラーにより制御不能になった。
                      →製品Qが過熱してエラーを発生した
                         →製品Qの記憶装置部分が過熱した。

  こうして得られた真の問題:「製品Qの記憶装置部分が過熱した」の原因についてBlack Hatで分析した。   
Kt1この区別点は「起こった事実」と「起こらなかった事実」を切り替える原因のスイッチと考えられるので区別点を元に想定原因を立て、この想定原因によってWhat~Howまでの事実を矛盾無く説明できるかさらにBlack Hatでテストした。Kt2このテストから3つの想定原因が関係していると考えられ、これらを1つにまとめると

   製品Qは記憶装置部分を製品Zとは違うレイアウトに変更したため排熱機能が放熱量に追いつかず蓄熱して過熱し、熱暴走のような現象を引き起こして結果的にシステムがダウンした。

という結論に達した。ここまでの分析ですでに午後6時を過ぎており、営業課長は製造・技術・品質保証部のエンジニアに想定原因について検証するように依頼して長い1日を終えた。

  翌日この想定原因を元にエンジニアはL9直交表で内部温度を特性値とする実験を行い、月曜日には実験の結果が出て、記憶装置のレイアウトが過熱の主要因と推定された。

Doe


  営業課長は現状把握の結果から先方に説明する暫定・恒久対策とリスクについて午後からメンバーを集めてまとめることにした。営業課長はもともとエンジニア出身で創業時に前社長(現相談役)と立ち上げたころを思い出していた。
 

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